Введение.  Эндокардиоз, обусловленный миксоматозной дегенерацией митрального клапана, является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца у собак мелких пород возрастом старше 6 лет [1, 2]. Наиболее важными факторами риска развития данной патологии является породная предрасположенность и пожилой возраст больных собак [3–5]. В последнее время в ветеринарной клинической практике отмечается повышение частоты развития мультиморбидных болезней [2]. Особую проблему составляет проявление гепатокардиального синдрома как ассоциация сердечной и печеночной дисфункции у одного больного животного. Ранее нами описаны клинико-патогенетические особенности формирования гепатокардиального синдрома у коров при субклинической форме кетоза [2] и у собак, больных дилатационной кардиомиопатией [6]. В последнее время практикующие ветеринарные специалисты отмечают повышение случаев развития печеночной патологии на фоне эндокардиоза митрального клапана как первичного заболевания. Следует отметить, что на данный момент времени исследования по изучению распространения, факторов риска и механизмов развития и прогрессирования гепатокардиального синдрома у собак, больных эндокардиозом митрального клапана, не проводились.Цель работы – изучить факторы риска развития и клинико-патогенетические особенности течения гепатокардиального синдрома у собак, больных эндокардиозом митрального клапана.Объекты и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных  155 электронных историй болезни собак, больных эндокардиозом митрального клапана (2005–2022 гг.). Диагноз при эндокардиозе митрального клапана ставили комплексно с учетом клинико-анамнестических данных, результатов эхокардиографии, электрокардиографии, гематологических исследований [7, 8]. Функциональный класс сердечной недостаточности у больных собак определяли по адаптированным к ветеринарной практике критериям New York Heart Association (NYHA) [9, 10].Гепатокардиальный синдром у больных эндокардиозом собак выявляли  в случае развития гепатомегалии, изменения эхогенности тканей печени при ультрасонографическом исследовании, повышенной сывороточной активности аланиновой аминотрансферазы (≥100 ЕД/л). Всю популяцию больных эндокардиозом собак разделили на 2 группы. Первую группу  составили животные, свободные от гепатокардиального синдрома (n=91). Во вторую группу включены 64 собаки с эндокардиозом митрального клапана, осложненного гепатокардиальным синдромом.Эхокардиографические исследования проводили    на  аппаратах ЕМР-860 Vet,  Alpha 6 и Mindray DP-50 согласно общепринятой методике[10, 11]. Ультрасонографию печени проводили по известному методу [6]. Электрокардиограммы  больных собак  регистрировали прибором EK1T-04 Мидас  и подвергали стандартному анализу [12, 13]. Для биохимических исследований кровь у больных эндокардиозом собак забирали из подкожной вены предплечья в  пробирки с активатором свертывания крови, для общеклинического анализа – в пробирки с ЭДТА-К2. В работе использовали анализаторы Stat Fax 1904 Plus  и URIT-2900 Vet Plus [2, 14, 15].  Для сбора информации о документально подтвержденных случаях развития у животных  гепатотоксичности от применяемых для терапии препаратов использовали сайт LiverTox  – http://livertox.nlm.nih.gov.С помощью программы STATISTICA 7.0 рассчитывали такие статистические параметры, как М – среднее арифметическое, m – среднеквадратическая ошибка, 95 % доверительный интервал (ДИ). Для оценки уровня статистической значимости по частоте встречаемости качественных признаков в двух группах применяли критерий χ2. С целью  выявления предикторов развития и прогрессирования  гепатокардиального синдрома использовали метод пропорциональных интенсивностей Кокса с расчетом отношения рисков (HR) и его 95 % ДИ.  Разницу считали статистически значимой при  р≤0,05. Результаты и их обсуждение. Эндокардиоз митрального клапана чаще всего регистрировался у карликовых и мелких пород собак: такс, спаниелей, терьеров, чихуа-хуа, пуделей, болонок, цвергшнауцеров, цвергпинчеров, шпицов. Продолжительность наблюдения   составила в среднем 392,6±24,2 суток (95 % ДИ 344,7–440,4), что соответствует 1,1±0,07 года. На фоне клапанной недостаточности у собак развивалась объемная перегрузка левых камер сердца, что со временем приводило к возникновению застойной сердечной недостаточности. Острый венозный застой крови в сосудах большого круга кровообращения приводил к гипоперфузии печени, что приводило к развитию вторичной гепатопатии (гепатокардиальный синдром). Установлено, что у 64 (самцы – 33, самки – 31) из 155 больных эндокардиозом собак был выявлен гепатокардиальный синдром, что составило 41,3 %. Клиническими методами у больных эндокардиозом собак, осложненным гепатокардиальным синдромом, установили признаки гепатомегалии, кардиомегалии, наличие громкого систолического шума в проекции митрального клапана, одышки, кардиогенной кахексии. В ряде случаев выявляли переполнение яремных вен кровью и асцит.  Ультрасонографическим методом у животных данной группы выявляли гепатомегалию, изменения эхогенности тканей печени диффузного характера, расширение каудальной полой вены и печеночных вен. В ряде случаев отмечали резкое снижение феномена спадания каудальной полой вены на вдохе.  Известно, что в организме клинически здоровых  животных существует так называемое депо крови, которое представлено венозной кровеносной системой внутрених органов [2]. При развитии застойной недостаточности правых камер сердца возникает повышение кровяного давления в венозной системе большого круга кровообращения, что неизбежно приводит к венозному застою крови в печени. В литературе описана застойная гепатопатия при хронической сердечной недостаточности [6]. Застой крови в венах печени может запускать процессы апоптоза гепатоцитов, фиброза печени. Далее патологический процесс может усугубиться развитием синдрома портальной гипертензии, что в сочетании с развитием систолической дисфункции сердца приводит к значительному прогрессированию течения сердечно-сосудистой недостаточности, ухудшению перфузии и доставки кислорода тканям внутренних органов [15, 16]. Таким образом, формируются порочные круги патофизиологического взаимовлияния, что способствует дальнейшему прогрессированию гепатокардиального синдрома у больных эндокардиозом собак. В таблице 1 представлены результаты клинико-инструментальных и лабораторных исследований у собак с эндокардиозом митрального клапана, осложненным гепатокардиальным синдромом.  Таблица 1Клинические, инструментальные и лабораторные показатели собак с эндокардиозоммитрального клапана, осложненным гепатокардиальным синдромом ПоказательГруппапервая (n=91)вторая (n=64)M±m95 % ДИM±m95 % ДИ12345Продолжительностьжизни, дней404,1±33,4337,7-470,4376,2±33,6306,9-445,4NYHA ФК ХСН, ед.2,1±0,112,01-2,452,9±0,15**2,11-3,3Т, °С38,1±0,0837,9-38,2238,2±0,0738,1-38,36Пульс, уд/мин132,7±3,56125,6-139,8136,2±4,5127,2-145,2Дыхание, р/мин39,0±1,3436,4-41,738,8±1,4735,8-41,7ВОНКК, с3,0±0,112,8-3,33,1±0,152,8-3,4P, мс40,9±1,238-4441,3±1,338-44PQ, мс98,8±1,894-10297,1±2,392-102Окончание табл. 112345QRS, мс45,5±1,343-4846,4±1,344-49QT, мс180,0±3,2174-187172,3±3,3166-179ЛП, см1,7±0,111,5-1,91,7±0,131,4-2,0ФВ, %61,8±1,5558,7-64,959,5±1,9655,6-63,4Гемоглобин, г/л128,8±3,84121,2-136,5124,4±4,1116,3-132,6Эритроциты, 1012/л5,2±0,164,9-5,54,9±0,164,5-5,2Лейкоциты, 109/л12,6±0,5911,4-13,812,3±0,7110,9-13,8СОЭ, мм/ч11,5±0,38,2-15,518,5±0,511,2-25,3АлАТ, Ед/л61,5±1,9657,6-65,5175,9±13,1***149,7-202,1АсАТ, Ед/л69,7±5,1759,5-80,0111,4±7,55***96,3-126,5Мочевина, ммоль/л8,9±0,487,8-9,811,5±0,77*9,9-12,9Креатинин, мкмоль/л144,4±6,8130,8-158,1174,1±10,2*153,7-194,3  Установлено, что более высокий функциональный класс  синдрома хронической сердечной недостаточности по NYHA  (NYHA ФК ХСН) у больных эндокардиозом животных в случаях развития гепатокардиального синдрома выявляли достоверно чаще, чем у собак без такового осложнения. У собак при эндокардиозе митрального клапана, осложненного гепатокардиальным синдромом, по сравнению с животными первой группы активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансферазы в сыворотке крови выявилась достоверно выше соответственно в 2,86 и 1,59 раза. Также у животных второй группы, по сравнению с собаками первой группы, выявили тенденцию к развитию преренальной азотемии, которая сопровождалась достоверным повышением сывороточной концентрации мочевины и креатинина (в 1,29 и 1,21 раза соответственно). Очевидно, что прогрессирование процессов ремоделирования камер сердца, недостаточности кровообращения усиливает синдром цитолиза гепатоцитов, стимулирует попадание в кровь широкого спектра цитокинов и тканевых антигенов, что значительно усугубляет течение гепатокардиального синдрома у больных эндокардиозом митрального клапана собак [14].Больным собакам в качестве терапии основного заболевания назначали следующие фармакологические препараты: пимобендан, фуросемид, торасемид, эналаприл, рамиприл, беназеприл,  верошпирон. Известно, что ряд  лекарственных препаратов обладают потенциальной гепатотоксичностью. Исходя из анализа базы данных, представленной на сайте LiverTox  (http://livertox.nlm.nih.gov), установлено, что  блокаторы минералокортикоидных рецепторов (верошпирон), ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента (рамиприл, эналаприл, беназеприл), а также  петлевые диуретики (торасемид и фуросемид) имеют достаточно безопасный профиль применения и характеризуются крайне низкой частотой   проявления гепатотоксичности. В отношении пимобендана (торговое название – «Ветмедин») нами не найдено информации о возможном его гепатотоксическом потенциале.С целью дальнейшего изучения предикторов развития гепатокардиального синдрома у собак с эндокардиозом митрального клапана был проведен  регрессионный анализ пропорциональных интенсивностей по методу Кокса, в который были включены следующие показатели: возраст, пол,  функциональный класс хронической сердечной недостаточности, температура тела, время обратного наполнения капилляров кровью, частота дыхания и пульса,  конечно-систолический и конечно-диастолический размеры и объемы левого желудочка, фракция выброса, размер левого предсердия, концентрация в крови гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень СОЭ, сывороточная активность аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, сывороточная концентрация мочевины и креатинина, частота назначения пимобендана, фуросемида, торасемида, эналаприла, рамиприла, верошпирона. В таблицу 2 включены только те факторы, в отношении которых показатели HR (отношение рисков) достигали уровня статистической значимости. Таблица 2Предикторы кардиальной смерти у собак, больных эндокардиозоммитрального клапана ПредикторВид анализа пропорциональных интенсивностей КоксаУнивариантныймножественныйHR95% ДИpHR95% ДИpNYHA ФК ХСН1,691,39-2,08<0,0012,06*1,54-2,77<0,001Дыхание1,021,01-1,04<0,050,990,96-1,02<1,0ВОНКК1,211,01-1,43<0,050,790,62-1,03<0,1СОЭ1,041,01-1,03<0,011,010,99-1,03<0,5ФВ0,980,96-0,99<0,011,010,98-1,02<0,5Примечание: NYHA ФК ХСН – функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA; ВОНКК – время обратного наполнения капилляров кровью; ФВ – фракция выброса; СОЭ – скорость оседания эритроцитов.  В процессе проведения регрессионного анализа Кокса по методике унивариантного включения переменных было установлено, что некоторые клинические, инструментальные и лабораторные показатели  ассоциировались с развитием гепатокардиального синдрома у собак при основной патологии в виде эндокардиоза митрального клапана (см. табл. 2). Такими показателями были: NYHA ФК ХСН, частота дыхания, ВОНКК, СОЭ, ФВ. Вместе с тем независимым предиктором формирования гепатокардиального синдрома был выявлен только один показатель: NYHA ФК ХСН. Таким образом, собакам с эндокардиозом митрального клапана  для коррекции и профилактики гепатокардиального синдрома в первую очередь необходимо назначать препараты, замедляющие прогрессирование синдрома застойной сердечной недостаточности.Заключение.  Гепатокардиальный синдром у собак при эндокардиозе митрального клапана развивается с частотой 41,3 %, при этом он манифестируется повышением сывороточной активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, диффузными изменениями эхогенности паренхимы печени и гепатомегалией,  расширением печеночных вен, каудальной полой вены, кахексией. Важнейшим фактором риска развития гепатокардиальных осложнений у собак, больных эндокардиозом митрального клапана, является прогрессирующее течение застойной недостаточности кровообращения. Замедление прогрессирования сердечной недостаточности является важнейшей стратегией профилактики развития гепатокардиальных осложнений у животных при первичных болезнях кардиальной природы.